Zorgpad COPD

Doelstelling project

Er samen voor zorgen dat een COPD-patiënt, die door ernstige benauwdheidklachten (exacerbatie ofwel longaanval) opgenomen wordt in het ziekenhuis, niet nogmaals in dezelfde situatie terecht komt.

Startdatum

In 2016 is gestart met dit project. Regio westelijk West-Brabant is 1 van de 8 pilotregio’s van de LAN (Long Alliantie Nederland) die dit zorgpad implementeert. Deze pilotfase is in mei 2018 afgerond.

Einddatum

Omdat er nog steeds teveel heropnames zijn, is besloten dit project een vervolg te geven. Dit vervolgproject start in juli 2018 en zal doorlopen tot juli 2019.

Aanpak

Tijdens een longaanval denkt de patiënt daadwerkelijk dat hij dood gaat. De COPD-zorgverleners van onze regio zijn ervan overtuigd dat nog veel meer herhalingen van longaanvallen voorkomen kunnen worden. Sleutelgedachte hierbij is verandering van leefstijl en de begeleiding hiervan. Als de patiënt na ontslag uit het ziekenhuis goede informatie, begeleiding en (financiële) ondersteuning krijgt, is de kans op leefstijlverbetering veel groter dan nu het geval is. Momenteel wordt de leefstijlbegeleiding voor deze patiëntengroep veelal vanuit het ziekenhuis verzorgd. Door de longverpleegkundige, de fysiotherapeut, de diëtist en de longarts. Omdat dit ‘ver weg’ is van de patiënt, is het lastig om dit goed te organiseren. Het zou beter zijn als dit dichter bij de patiënt gebeurt: de juiste zorg op de juiste plek dus. Daarom is in onderling overleg afgesproken deze leefstijlbegeleiding te verplaatsen naar de eerste lijn. Dit heeft veel voeten in aarde. Kwaliteit, capaciteit en budget zijn randvoorwaarden die ingevuld moeten gaan worden in de eerste lijn. Extra uitdaging is dat de huisarts hoofdbehandelaar moet worden (i.p.v. de longarts), omdat anders de financiering niet geregeld kan worden. Dat heeft ook weer gevolgen voor de financiën van het ziekenhuis en de longartsen.

Betrokken partijen

Huisartsen, longartsen, Bravis en paramedici.

Waar het oorspronkelijke project met nagenoeg alle regionale partners (ziekenhuis, huisartsen, ouderenzorg, thuiszorg, zelfstandige paramedici, apothekers, etc.) gedraaid werd, wordt nu gefocust op huisartsenzorg. De tweede lijn zorgt vier weken nadat de patiënt uit het ziekenhuis ontslagen is voor een behandelplan dat in de eerste lijn wordt uitgevoerd, geregisseerd door de huisarts.

Voorlopige resultaten

In het oorspronkelijke project (pilotfase voor de LAN) hebben we het aantal heropnames terug weten te brengen naar 38% in 2017 (was 50% in 2013).

Beoogd eindresultaat

De bedoeling is dat het aantal heropnames vanaf 1 januari 2019 jaarlijks met 10% wordt afgebouwd.

Projectleider

Erny Korsmit, Bravis